Sternotomia

Definíció

Sternotomiának nevezzük a szegycsont (sternum) középvonalban történő hosszanti átvágását, megfelezését. Sternotomia biztosítja szív sebészi megközelítésének leggyakoribban alkalmazott lehetőségét.

Anatómia

A szegycsont (sternum) páratlan, lapos, szivacsos csont, benne felnőttkorban is vörös csontvelő található. A csont három részből áll (markolat, test, kardnyúlvány), melyek között porcos összeköttetés van.

A markolat (manubrium sterni) trapéz alakú képlet, a felső végén sekély bevágással (incisura jugularis). A markolathoz kapcsolódik a két kulcscsont valamint az 1. bordaporcok, melyek számára bevágások találhatók a csonton (incisura clavicularis illetve incisura costalis I).

A markolat a jól tapintható szegycsontszögletben (angulus sterni) csatlakozik a szegycsonttesthez. A szöglet magasságában ízesül a szegycsont a 2. bordaporcokkal. A bordaporcok számára létrejött bevágások (incisura costalis II) mind a markolatot, mind a testet érintik.

A testhez (corpus sterni) a 3–7. bordaporcok kapcsolódnak, a III–VII. bordai bevágások területén (incisurae costales III–VII). E bordaporcok nem csak a 3–7. bordákat, hanem a 8., 9. és 10. bordákat is összekötik a szegycsonttal. A szegycsont legalsó része a kardnyúlvány (processus xiphoideus), melynek alsó vége porcos, és gyakran kettős marad.

Sternotomia - orvostörténeti visszatekintés

Ismereteink szerint, az Egyiptomban dolgozó angol sebész, Milton alkalmazta először a sternotomiát (szegycsontfelezést) 1897-ben. A sebészi technika állatkísérletekben, illetve bonctermekben történő begyakorlása után került sor az első műtétre. Milton sternotomiából tárta fel a mellkast (az elülső mediastinumot), hogy onnan sikeresen távolíthasson el hatalmasan megnagyobbodott gümőkóros nyirokcsomókat. Második sternotomiájára 1901-ben került sor, amikor a szegycsont megfelezésén keresztül közelítette meg a nyelőcsövet, hogy onnan egy elakadt idegentestet távolítson el. Sauerbruch 1920-ban a "Milton műtétet" segítségével operálta a csecsemőmirigy betegségeit. A median sternotomia története Holman és Willett munkásságával folytatódott, akik a csont „Milton szerint történő” megfelezését javasolták 1950-ben a páncélszív (constriciv pericarditis) sebészi kezeléséhez és a szívsérülések ellátásához.

Ferdinand Saubruch, német szív- és mellkassebészet kiváló alakja, aki először Zürichben, később a berlini Charité klinikán jeleskedett.

Ferdinand Saubruch (1875-1951)

Magyarországon Eisert Árpád 1948-ban, tehát még Holman előtt végzett sternotomiát szívsérülés ellátásához és 1950-ben pedig már sternotomián keresztül távolította el a szívet összeszorító megvastagodott és elmeszesedett szívburkot (constrictiv pericarditis).

Eisert Árpád (1911-1974) a magyar szívsebészet egyik úttörője.

Eisert Árpád (1911-1974) a magyar szívsebészet egyik úttörője

1953-ban Shumacker vetette fel elsőként, hogy a választott időben elvégzésre kerülő szívsebészeti beavatkozások számára a legelőnyösebb behatolást a medián sternotomia biztosíthatja. A median sternotomia (a sternum hosszanti megfelezése) alkalmazása azonban csak OC. Julian 1957-ben megjelent közleménye után terjedt el ("Median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation: a general evaluation of its use in heart surgery"). Négy operált betegén bizonyította, hogy ez a behatolás kitűnő lehetőséget biztosít a szív és a szív közeli nagy erek sebészi megközelítésére. Julian által tett ajánlás forradalmasította a szívsebészeti műtéteket és XX század második felére a sternotomia a szív sebészi megközelítésének leggyakrabban alkalmazott módja (gold standard) lett.

Sternotomia kivitelezése

A szívműtétek többségénél a műtét a sternotomiával indul. A sebész egy képzeletbeli vonallal köti össze az incisura jugularis közepét a processus xiphoideus jól tapintható nyúlványával. Ez a képzeletbeli vonal felel meg a sternum hosszanti középvonalának. A bőr és a bőr alatti szövetek ebben a vonalban kerülnek bemetszésre egészen a csontig.

A sternum hosszanti megfelezést speciális csontfűrésszel végezzük. A hosszában megfelezett szegycsontot egy mellkasi terpesz behelyezésével szétnyitjuk. Alatta láthatóvá válik a szívburok. Amennyiben ezt is felhasítjuk hosszában, máris előttünk dobog a szív.

A bőrmetszés hossza 13-25 cm között változhat, az operált személy mellkasának méretétől, illetve az esztétikai elvárások következetes figyelembevételétől függően. Bizonyos műtéti megoldások nem igénylik a szegycsont teljes hosszában történő átvágását. A sternum felső, esetleg alsó felének parciális átvágásával is elégséges feltárást kaphatunk az adott műtéti megoldások technikai kivitelezéséhez. A szegycsont ezen részleges megfelezését ministernotomiának nevezzük. Ezeket a főleg kozmetikai szempontból előnyös feltárási utakat csak speciális műtéti típusoknál és speciális műszerek, kanülök és természetesen megfelelő szakmai gyakorlat birtokában lehet elvégezni. A sebésznek szem előtt kell tartania a fontossági szempontokat. Biztonságos feltárási viszonyokat biztosító „nagyobb” behatolás, vagy a kozmetikai viszonyokat preferáló „mini” behatolások! Természetesen a páciens elvárásait is figyelembe kell venni!

Mini-sternotomiának, vagyis szegycsont részleges átvágásának sémás ábrázolása.

Mini-sternotomia a szegycsont részleges megfelezésével

A sternum egyesítése, fixálása

A szívműtét lényegi részének elvégzése és a műtéti terület vérzésmentessé tétele után kerül sor az átvágott szegycsont egyesítésére, stabilizálására. A zárás előtt az esetlegeses utóvérzések levezetésére szívó dréneket (drain) (kettő vagy három) hagyunk vissza a mellkasban. A szegycsont újbóli egyesítésére, stabilizálására leggyakrabban drótot, ritkábban erős fonalakat alkalmazunk.. A drót illetve fonal hurkokkal a csontszéleket szorosan egymás mellé szorítjuk, majd azokat a drót végek összecsavarásával, a fonalak megcsomózásával fixáljuk. Ezek a rögzítő drótok, fonalak véglegesen helyükön maradnak, tehát nincs szükség eltávolításukra, mint például a balesetsebészetben alkalmazott drótok, csavarok, lemezek esetében. A fonalak nem, de a drótok a későbbiekben végzett mellkasi Röntgen vizsgálatokon jól láthatóak maradnak. A drótozási technikától függően beszélhetünk sima dróthurokokról, „nyolcas” vagy éppen pillangó formában behelyezett rögzítő drótokról. A fixált szegycsont felett a lágyrészeket, majd a bőrt is zárjuk. A bőr zárásához rendszerint felszívódó fonalat használunk

A szegycsont sternotomiát követő, drótokkal történő rögzíésének sémás ábrázolása.

Az átvágott szegycsont széleit leggyakrabban drótokkal rögzítjük

A szegycsont sternotomiát követő, drótokkal történő rögzíése a szegycsont keresztmetszeti képén ábrázolva.

A sternumdrótozás technikája

Korai és késői sebgyógyulási szövődmények

Az esetek döntő többségében a bőrön ejtett seb vonal alakban szépen begyógyul. A szegycsont stabil marad, de tudni kell, hogy a csontosodási folyamat jó három hónapig tart. Ezért azt szoktuk mondani, hogy a sebészeti központból, majd a rehabilitációs Intézetből történő távozás után, még vigyázzanak a szegycsontjukra. Tehát az első három hónapban ne végezzenek mellkasukra ható csavaró jellegű, illetve a sternum feleket egymástól széthúzó mozgásokat. Példakép említhetném a kaszálást, a kazalrakást vasvillával, a szén és hólapátolást, a pillangó és gyorsúszást. A példákban szereplő fizikai aktivitások mozdulatsorának elemzésével mindenki érezheti a csontszélekre ható csavaró és feszítő erőket, melyek eltávolíthatják egymástól a csontosodó félben lévő csontszéleket. Megnyugtatásként azonban elmondhatjuk, hogy igen ritkán tapasztalni sternum szétválást olyan betegeknél, akik stabil csonttal kerültek elbocsájtásra. A seb és csontproblémák döntő többsége ugyanis a korai posztoperatív időszakban jelentkezik. Saját és nemzetközi megfigyelések alapján az esetek 0,5-2%-ában fordulnak elő felületes illetve mély gyógyulási zavarok. A felületes sebgyógyulási zavarok többsége enyhébb gyulladás, mely a bőrt és a bőr alatti zsírszövetet érintheti. Komolyabb gondot jelenthet, ha a gyulladás a csontot és a szegycsont mögötti területeket (mediastinum) is érinti (mediastinitis). Ez a helyzet már komoly kezelést (sebfeltárás, drótkivétel, vákumos szívókezelés, antibiotikum) igényel, mely akár huzamosabb kórházi, sebészeti kezelést is magával vonhat. Ritka esetekben akár egy-három hónapos kezelésre is sor kerülhet, mely próbára teszi a beteg, de a gyógyító és ápoló csapat türelmét is. A nyitott kezelés eredményeként elért feltisztulás esetén természetesen a szegycsontot ismételten fixálni kell és felette a lágyrészeket pedig újra zárni kell.

A mellkasi seb (sternotomia) gyógyulási zavaraira hajlamosíthat a kövérség, az igen erős mellkas, az inzulin kezelést igénylő cukorbetegesség, a krónikus tüdőbetegségek (COPD, asthma, emphysema stb) jelenléte. A műtétet követő erős köhögés, a zavartságból adódó hánykolódó mozgások, mellkasi és szívburki felszaporodó folyadékok szintén a szegycsont instabilitásának elvesztéséhez vezethetnek.

A mellkasi seb gyógyulási zavarainak megelőzése

A műtét tervezése és a beteg előkészítése során komoly jelentősége van annak, hogy a beteg figyelmét a sternotomiával kapcsolatos esetleges szövődmények lehetőségére is felhívjuk. Ez különösen fontos a magasabb kockázati csoporthoz tartozó betegek (kövérség, cukorbetegség, tüdőbetegség) esetén. Választott időpontban műtétre kerülő beteg lehetőleg csökkentse testsúlyát, cukorbetegségét korrekt módon állíttassa be. Csökkent értékű légzésfunkció esetén pedig végezzen rendszeres légző tornát, erősítse tüdejét rendszeres léggömbfújással, és használja azokat a gyógyszereket, melyeket tüdőgyógyásza előír számára. Erős dohányosok a műtét előtti hónapban már ne szakítsanak káros szenvedélyüket, de a naponta elszívott cigaretta számot csökkentsék le 4-5 szálra. A műtét utáni problémák egy része kivédhető, ha a beteg már úgy érkezik a kórházba, hogy magával hoz egy úgynevezett köhögőpárnát! Ennek olyan méretűnek kell lennie, hogy a műtét után a beteg jó erősen a mellkasára szoríthassa és ez által köhögéskor hatékonyan csökkenthesse a mellkasi kitérések amplitúdóját, így a csontot fixáló drótokra kevesebb tépő, szakító erő hat, nem törnek el, nem vágják át a csontot! A mellkasi seb és szegycsont gyógyulási zavarai jelentős mértékben csökkenthetőek a korai mobilizálással. Az ágyát, a műtét után korán elhagyó betegnél (ül, áll, sétál) kevesebb a tüdőszövődmény, következésképpen kevesebbet köhögnek, kisebb a csontbemozdulás veszélye!

Köhögőpárna használatának bemutatása

Köhögőpárna előnyös lehet a műtét utáni csont problémák megelőzésére

Segíthet a műtét utáni seb és csontproblémák megelőzésében, ha a veszélyeztetett betegek széles, gumírozott, tépőzáras haskötőket szereznek be még a műtét előtt. A műtét után ezeket kiválóan lehet a mellkas külső fixálására is alkalmazni! Nagy keblű asszonyoknál pedig előnyös, ha a műtét utáni első naptól viselik melltartójuk, ezzel a mellek sebet széthúzó hatását védhetik ki.

Haskötő, mely a mellkasra helyezve segít a sternotomia szövődményeinek megelőzésében.

Széles, méretre vásárolt haskötő, melyet nem a hasra, hanem a mellkasra lehet felhelyezni a műtétet követően

A szegycsontot rögzítő drótok MR-ezhetősége

Közvetlen posztoperatív időszakban nem szoktuk javasolni MR vizsgálat elvégzését. Három hónappal a műtét után azonban már többnyire lehet MR vizsgálatot is végezni, ha erre bármilyen okból kifolyólag szükség van! A harmadik hónap végére a drótok már annyira becsontosodnak, hogy a mágneses erőtér nem nagyon tudja kimozdítani azokat a helyükből. A betegek viszont érezhetnek melegséget a szegycsontjuk körül.

Összeállította:
dr. med.habil. Szabolcs Zoltán PhD
dr.szabzol@gmail.com

2011.08.28.